国产特殊用途化妆品卫生行政许可申请表
产品名称_________
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。
网址：HTTP：//WWW.MOH.GOV.CN
HTTP：//WWW.JDZX.NET.CN
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
5、产品类别请填写特殊用途化妆品的具体类别，如防晒、育发等。
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│ 产品名称 │ │
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│ 产品类别 │ │
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│ 生产企业 │ 名称 │ │
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│ │ 地址 │ │邮编│ │
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│ │联系电│ │联系人 │ │
│ │ 话 │ │ │ │
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│ │生产企业 │ │有效期 │ │
│ │卫生许可证编号 │ │ │截至 年 月 日│
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│委托代理单位│ 名称 │ │
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│ │ 地 址 │ │
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│ │ 联系电话 │ │ 联系人 │ │
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│ │ 传 真 │ │ 邮 编 │ │
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│ 保证书 │
│ 本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料│
│中的数据均为研究和测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切│
│后果。 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 生产企业（签章） 法定代表人（签字） │
│ 年 月 日 │
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│ 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） │
│ □2、省级卫生监督部门出具的生产卫生条件审核意见 │
│ □3、申请育发、健美、美乳类产品的，应提交功效成份及使用依据 │
│ □4、企业标准 │
│ □5、经认定的化妆品检验机构出具的检验报告及相关材料 │
│ □6、代理申报的，应提供委托代理证明 │
│ □7、可能有助于产品评审的其它资料 │
│ □8、另附未启封的样品1件 │
│ │
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│ 如果实际生产企业与上述生产企业不同，或存在多个实际生产企业的，请填写此项。 │
│ 产品实际生产企业名称： │
│ 产品实际生产企业地址： │
│ 产品实际生产企业卫生许可证编号： │
│ 生产企业与产品实际生产企业之间的关系 □委托生产□同属一个集团 │
│ 其它需要说明的问题： │
│ │
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