委托采(封)样申请表

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│产品名称　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│产品类别　　　　　│　　　　　　　　　　│
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│生产日期或批号　　　　│　　　　　　　　　　　　　│规格　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
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│生产单位名称　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│生产企业卫生许可证│　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│号　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
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│生产地址　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│邮　 编　　　　　 │　　　　　　　　　　│
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│拟封（采）样总量　　　│　　　　　　　　　　　　　│拟封包装数　　　　│　　　　　　　　　　│
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│每包装各封多少样品　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│备注：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│生产单位盖章：　　　　　　　　　申请日期：　　　　　　 年　月 日　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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