专利实施许可合同备案变更申请表

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│　　合同备案号　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　 合同名称　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　 许可种类　　 │□独占许可　□排他许可　□普通许可　□交叉许可　□分许可　　　　│
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│　 让　 │　名称　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　电话　│　　　　　　　　　│
│　 与　 ├────┼─────────────────┼────┼─────────┤
│　 人　 │　地址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　邮编　│　　　　　　　　　│
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│　 受　 │　名称　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　电话　│　　　　　　　　　│
│　 让　 ├────┼─────────────────┼────┼─────────┤
│　 人　 │　地址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　邮编　│　　　　　　　　　│
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│代理人或│　名称　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　电话　│　　　　　　　　　│
│ 联系人 ├────┼─────────────────┼────┼─────────┤
│　　　　│　地址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　邮编　│　　　　　　　　　│
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│　 提　 │□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 交　 │□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 材　 │□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 料　 │□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 清　 │□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 单　 │□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　│变更前：　　　　　　　　　　　│变更后：　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　变　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　更　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　内　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　容　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
│让与人签章：　　　　│受让人签章：　　　　　　　　　│代理人签章：　　　　　　　　　│
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│备│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│案│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│机│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│关│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│意│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│见│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　│　　　　　备案机关（公章）　　　　　　　　　 经办人：（签名）　　　　　　　　　 │
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