专利纠纷调解请求书

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│　 专利/申请号　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　 发明创造名称　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 申请人/专利权人　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 请 │ 姓名或名称 │　　　　　　　　　　　　　　│　　　法定代表人　　　│　　　　　　│
│ 求 ├──────┼──────────────┴───────────┴──────┤
│ 人 │　地　 址　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　│　邮政编码　│　　　　　　　　│　　　 电　 话　　　　│　　　　　　　　　　　　│
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│　　│ 代理人姓名 │　　　　　　　　│　　　 机构名称　　　 │　　　　　　　　　　　　│
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│　　│　地　 址　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　│邮 政 编 码 │　　　　　　　　│　　　 电　 话　　　　│　　　　　　　　　　　　│
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│被请│ 姓名或名称 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 求 ├──────┼─────────────────────────────────┤
│ 人 │ 地　　 址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　│邮 政 编 码 │　　　　　　　　│　　　 电　 话　　　　│　　　　　　　　　　　　│
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│请求调解的事项：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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