计划生育技术服务机构设置申请表

　　申请单位：

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│拟设置机构：　　　　　　　　　　　　 地址：　　　　　　　　　　　　　　 │
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│拟设机构的名称　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│选址　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│所有制形式　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│拟设床位　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│拟开展服务项目　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│资金来源及投资总额　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│注册资金　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│其它　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│提交文件目录：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│（1）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│（2）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│（3）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│（4）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│（5）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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