公证书

　　收养人：×××，男(女)，×× ××年×月×日出生，现住××
　　被收养人：× ××，男(女)，× × × ×年×月×日出生，现住× ×
　　关系人：× × ×，男(女)，× × × ×年×月×日出生，现住× ×
　　[送养人：×××，女(男)，××××年×月×日出生，现住××]
　　兹证明收养人×××与被收养人的生父(母)× ××、×××商定， [并征得被收养人× × ×的同意，]由× × ×收养× × ×为养子(女)。其收养关系自×× ××年×月×日依法登记之日起成立。×××为× ××的养父(母)。(×××改名为×××。)

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│　 被　 │
│　 收　 │
│　 养　 │
│　 人　 │
│　 照　 │
│　 片　 │
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