（二）矿山救护队资质认定审批表

┌────┬────────────────────────┬─────┬───────┐
│名称　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│负责人姓名│　　　　　　　│
├────┼────────────────────────┼─────┼───────┤
│地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│邮政编码　│　　　　　　　│
├────┴───────────┬────────────┴─────┴───────┤
│申请资质等级　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────────┬─────┴─────┬──────┬─────┬───────┤
│资料审查　　　　　　│　　　　 姓名　　　　 │　　单位　　│　 职务　 │　　 职称　　 │
│　　　　　　　　　　├───────────┼──────┼─────┼───────┤
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　├───────────┼──────┼─────┼───────┤
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　├───────────┴──────┴─────┴───────┤
│　　　　　　　　　　│审查意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│审查负责人（签字）　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　　日 │
├──────────┼───────────┬──────┬─────┬───────┤
│现场核查　　　　　　│　　　　 姓名　　　　 │　　单位　　│　 职务　 │　　 职称　　 │
│　　　　　　　　　　├───────────┼──────┼─────┼───────┤
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　├───────────┼──────┼─────┼───────┤
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　├───────────┼──────┼─────┼───────┤
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　├───────────┴──────┴─────┴───────┤
│　　　　　　　　　　│核查意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│核查负责人（签字）　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日　│
├──────────┼────────────────────────────────┤
│矿山救援　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│指挥机构　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│意见　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│负责人（签字）　　　　　　　　　　　　　　　　　（单位盖章）　　│
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　 │
├──────────┼────────────────────────────────┤
│资质认定机关意 见　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│负责人（签字）　　　　　　　　　　　　　　　　　（单位盖章）　　│
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　　 │
└──────────┴────────────────────────────────┘

第 [1] [2] 页 共[3]页