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│名称　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│负责人姓名│　　　　　　　│
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│地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│邮政编码　│　　　　　　　│
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│申请资质等级　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│资料审查　　　　　　│　　　　 姓名　　　　 │　　单位　　│　 职务　 │　　 职称　　 │
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│　　　　　　　　　　│审查意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│审查负责人（签字）　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　　日 │
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│现场核查　　　　　　│　　　　 姓名　　　　 │　　单位　　│　 职务　 │　　 职称　　 │
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│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　│核查意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│核查负责人（签字）　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日　│
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│矿山救援　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│指挥机构　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│意见　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│负责人（签字）　　　　　　　　　　　　　　　　　（单位盖章）　　│
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　 │
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│资质认定机关意 见　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│负责人（签字）　　　　　　　　　　　　　　　　　（单位盖章）　　│
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　　 │
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