申请编号：　　　　　　　　　　　　　　　受理编号：
　　申请时间：　　　　　　　　　　　　　　　受理时间：



　　救护队名称_________________
　　受　理　人_________________
　　审查类别 认定 [　 ]　延期 [　 ]　晋级 [　 ]　变更 [　 ]
　　发证机关___________________




　　填表说明
　　1．本表由矿山救护队资质认定机关填写。对认定申请、延期申请、晋级申请或变更申请，在审查类别的对应处打√。
　　2．审查人审查意见：经审查符合规定、建议核查或不符合规定，简要写明理由。
　　3．现场核查人核查意见：经现场核查，情况属实符合条件或不符合条件，并写明理由。
　　4．省级资质认定机关审核意见：经审核，拟同意发证或不予发证，并写明理由。
　　5．矿山救护队资质认定机关意见：经审核同意发证或不予发证。

　　（一）矿山救护队资质审查、核查表

┌──────┬───────┬────────┬───────┬──────────┐
│ 项目　　　 │申报情况　　　│　　 审　查　　 │　 审 查 人　 │　　　 备 注　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　│　　（核查）　　│（核查人）签　│　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　│　　 意 见　　　│　　　字　　　│　　　　　　　　　　│
├──────┼───────┼────────┼───────┼──────────┤
│　 （一）　 │　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
│　组织机构　│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
├──────┼───────┼────────┼───────┼──────────┤
│　 （二）　 │　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
│　队伍素质　│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
├──────┼───────┼────────┼───────┼──────────┤
│　 （三）　 │　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
│　救护装备　│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
├──────┼───────┼────────┼───────┼──────────┤
│　 （四）　 │　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
│　基础设施　│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
├──────┼───────┼────────┼───────┼──────────┤
│　 （五）　 │　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
│　综合管理　│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
└──────┴───────┴────────┴───────┴──────────┘

第 [1] [2] 页 共[3]页