申请编号： 受理编号：
申请时间： 受理时间：
矿山救护队资质延期申请书
主管机构___________________________
矿山救护队_________________________
申 办 人_________________________
联系电话___________________________
填写日期___________________________
国家安全生产监督管理总局印制
填写说明
1．申请单位在矿山救护队资质证书有效期届满时，可填写本申请书，直接办理延期手续。
2．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。
3．申请、受理的编号、时间由各级资质认定机关填写。
4．申请资质延期的矿山救护队，应根据《矿山救护队资质认定管理规定》的资质条件组织自查，上报相关材料。
5．矿山救护队、主管机构应分别签署意见。主要负责人应用钢笔或签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。
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│名 称 │ │负责人姓名 │ │
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│地 址 │ │邮政编码 │ │
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│电子信箱 │ │电话号码 │ │
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│原证书编号 │ │有效期 │ │
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│申请日期 │ │延期时限 │ │
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│申请材料 │ │
│清 单 │ │
│ │ │
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│矿山救护队 │ │
│意 见 │ │
│ │ │
│ │主要负责人（签字） （单位盖章） │
│ │ 年 月 日 │
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│主管部门 │ │
│意 见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │主要负责人（签字） （单位盖章） │
│ │ 年 月 日 │
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│矿山救援 │ │
│指挥机构 │ │
│意 见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │主要负责人（签字） （单位盖章） │
│ │ 年 月 日 │
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