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数字证书报失申请表

│有效 │□营业执│□企业法人营业 │□事业单位登记证         │□事业单位法人登记证       │
│证件:│照   │执照      │                 │                 │
│   ├────┼────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│   │□税务登│□组织机构代码证│□社会团体登记证         │□社会团体法人登记证       │
│   │记证  │        │                 │                 │
│   ├────┼────────┴─────────────────┴─────────────────┤
│   │□人民团│□人民团体法人登记证  □其他                              │
│   │体登记证│                                            │
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│证件 │        │组织机构代码: │    │  │  │  │  │  │  │  │— │  │
│号码:│        │        │    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│   │        │        │    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└───┴────────┴────────┴────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

  Ⅱ.经办人资料

┌─────┬──────────┬─────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│姓名:  │          │身份证号:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────┼─────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│联系电话:│          │电子邮件:│                                   │
└─────┴──────────┴─────┴───────────────────────────────────┘


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