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│　　　备案人　　　│本人受业主委员会委托提交以上材料，并保证真实。　　　　　　　　│
│　　　说 明　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　│　　　　　　　 业主委员会主任（签字）：　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　 日 │
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│　　社区工作站　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│
│（居民委员会）意见│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　│　　经办人：（签章）　　　　│　　　　负责人：（签章）　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　年　月　日│　　　　　　　　　 年　 月　　日│
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│　 备案机关意见　 │　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　│　　经办人：（签章）　　　　│　　　　　 负责人：（签章）　　 │
│　　　　　　　　　│　　　　　　　年　 月　 日　│　　　　　　　　　　年　 月　 日│
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