采矿权价款处置方式：申请国家出资的形成矿产地采矿权的，填写经评估并确认的采矿权价款总额和批准的采矿权价款的处置方式。
矿区范围：以国家直角坐标填写矿区范围拐点坐标。并注明（1）共有多少拐点圈定；（2）开采深度的起止标高。
矿区面积：按矿区实际面积，填写其平方公里数。
采矿权使用费：按法定的费率乘以矿区面积，矿区面积或尾数小于等于0.5平方公里的按0.5平方公里计，大于0.5小于1平方公里的按1平方公里计。
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│采矿权申请人 │ │电话号码 │ │
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│地址 │ │邮政编码 │ │
│ │ │ │ │
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│矿山名称 │ │
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│经济类型 │ │项目审批机关 │ │
│ │ │及批准文号 │ │
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│投资额 │ │注册资金 │ │资金来源 │ │
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│开户银行及账号│ │设计服务年限 │ │
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│开采主矿种 │ │设计规模 │ │
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│地质报告审批 │ │
│情况 │ │
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│探明的地质 │ │
│储量 │ │
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│设计利用储量 │ │
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│矿石品位（级、│ │
│煤质牌号） │ │
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│综合回收矿种 │ │
│及品位、储量 │ │
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│开采方式 │ │采矿方法 │ │
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│选矿方法 │ │采矿回采率 │ │
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│矿石贫化率 │ │选矿回收率 │ │
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│最终产品及 │ │
│主要参数 │ │
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│探矿权取得方式│ │
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│采矿权价款 │ │
│处置方式 │ │
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│ │ │
│矿区范围（填入├────────────────────────────────────┤
│国家直角坐标）│开采深度： │
│ ├────────────────────┬───────────────┤
│ │矿区面积： 平方公里 │采矿权使用费： 元/年 │
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