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│　　执照注册号　　│　　　　　　　　　　　　│　 管片代码　 │　　　　　　　　　　　　│
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│　　执照副本数　　│　　　　　　　　　　　份│　 收据号码　 │　　　　　　　　　　　　│
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│　 领　 │　签字　│　　　　　　　　　　　　│　发　│ 签字 │　　　　　　　　　　　　│
│　 执　 ├────┼────────────┤　执　├───┼────────────┤
│　 照　 │ 日期　 │　　　　 年　 月　 日　 │　照　│ 日期 │　　　　　年　 月　 日　│
│　 人　 │　　　　│　　　　　　　　　　　　│　人　│　　　│　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　归　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　档　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　情　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　况　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　 归档日期：　　　　 年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 签字：　　 │
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│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　备　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　注　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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