云南省××人民政府行政复议办公室
　　　　　　　　　　 云南省××委(办、厅、局)行政复议办公室
　　　　　　　　　　　　　 行政复议申请受理审批表

┌─────────┬──────────────────┬────┬────────┐
│　　申请人　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　地址　│　　　　　　　　│
├─────────┼──────────────────┼────┼────────┤
│　　被申请人　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　地址　│　　　　　　　　│
├─────────┼──────┬────┬──────┼────┼────────┤
│　　收到日期　　　│　　　　　　│　承办人│　　　　　　│　电话　│　　　　　　　　│
├─────────┼──────┴────┴──────┴────┴────────┤
│　　案　　由　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────────┼────────────────────────────────┤
│　　受理依据　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────────┼────────────────────────────────┤
│　　承办人意见　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────────┼────────────────────────────────┤
│行政复议内设机构　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│(复议处、科)负责人│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│意见　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────────┼────────────────────────────────┤
│行政复议机构(法制 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│办)负责人意见　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────────┼────────────────────────────────┤
│行政复议机关(各级 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│人民政府及部门)负 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│责人意见　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└─────────┴────────────────────────────────┘

第 [1] 页 共[2]页