云南省××人民政府行政复议办公室
云南省××委(办、厅、局)行政复议办公室
行政复议文书送达回证
云××政行复送字[年份]第 号
云××委(办、厅、局)行复送字[年份]第 号
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│ 案 由 │ │
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│ 受送达人 │ │
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│送达文书名称、字号│ │
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│ 签收人 │ │
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│ 收到日期 │ │
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│ 送达人 │ │
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│ 送达方式 │ │
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│ │(送达机关名称)该文书已经送达(当事人姓名或名称)处所(处所名称)，│
│ │(当事人姓名或名称)拒绝签收。 │
│ 留置送达 │ │
│ │ 二名见证人签名： │
│ │ 年 月 日 │
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│ 备 注 │ │
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