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┃ │ 名称 │ │地址│ │邮编 │ ┃
┃专有 │ │ │ │ │ │ ┃
┃使用 │ │ │ │ │ │ ┃
┃者情 │ │ │ │ │ │ ┃
┃况 │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ 使用方式 │ │ 使用期限 │ ┃
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┃ │ 联 系 人 │ │电话│ ┃
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┃代│ 姓名 │ │ 地址 │ ┃
┃理│ │ │ │ ┃
┃者│ │ │ │ ┃
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┃ │ 邮编 │ │ 联系人 │ │ 电话 │ ┃
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┃ │ ┃
┃提│□申请书 □表明著作权人身份的证明 ┃
┃交│□代理人委托书 (如：继承人应出示继承人身份证明) ┃
┃文│□作品说明书 □专有权许可使用合同 ┃
┃件│□合作者委托书 □委托作品的委托合同 ┃
┃清│(注明排名顺序) ┃
┃单│ ┃
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┃ │ ┃
┃申请者或代│ ┃
┃理者签字( │ ┃
┃盖章) │ ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
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┃ │ ┃
┃ 承办人 │ ┃
┃ 意见 │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
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┃ 审批 │ ┃
┃ 意见 │ ┃
┃ │ ┃
┃ │(公章) ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
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┃ │ ┃
┃ 备注 │ ┃
┃ │ ┃
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