分类号：
　登记号：

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┃作品名称　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 作品类别 │　　　┃
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┃　 署名　 │　　　　　　　　　　　　　　│□本人姓名　 □别名　 □不具名　　　┃
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┃完成日期　│　　　　　　　　│ 是否发表 ││首发日期和地点│　　　　　　　　　┃
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┃曾发表于何种丛书、│　名称　│　　　　　　　　　　　　│　发表日期　│　　　　┃
┃选集、期刊　　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　┃
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┃　　　　　　　　　│期（卷、册）、页数　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　演绎形式　│□改编　□翻译　 □汇编　 □整理　 □注释　 □其他　　　　　　　┃
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┃ 原作品名称 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　原登记号　│　　　　┃
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┃　作品创作　│□单独创作　　　□委托创作　　　□其他　　　　　　　　　　　　　┃
┃　完成形式　│□合作创作　　　□职务创作　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃ 作 │　　姓名　　│　 国籍及　 │ 出生 │死亡│ 证件 │邮政编码│联系人│电话┃
┃ 者 │　（名称）　│　 地 址　　│ 日期 │日期│号码　│　　　　│　　　│　　┃
┃ 情 │　　　　　　│　　　　　　│　　　│　　│　　　│　　　　│　　　│　　┃
┃ 况 │　　　　　　│　　　　　　│　　　│　　│　　　│　　　　│　　　│　　┃
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┃　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　│　　│　　　│　　　　│　　　│　　┃
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┃　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　│　　│　　　│　　　　│　　　│　　┃
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┃其他│ 姓名（名称） │国籍及地址　　　　　│证件号│邮政编号　　│联系人│电话┃
┃著作│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　│　　　　　　│　　　│　　┃
┃权人│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　│　　　　　　│　　　│　　┃
┃情况│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　│　　　　　　│　　　│　　┃
┃　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　│　　　　　　│　　　│　　┃
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