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票据拒付公证书

（）××字第××号

　　兹应票据持有人××××（或票据持有人的受托人××××）的申请（票据原件附后），本公证员于××年×月×日向票据付款人××××提示原票据，并要求其付款，遭其拒绝。
　　据此，本公证员证实，该票据项下付款确实遭到票据付款人拒绝。