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选票公证书

（）××字第××号

　　兹证明_______（国名）公民×××（男或女，于××年×月×日出生）于××年×月×日×时在我面前，将选票装入信封，并将该装有选票的信封装入另一信封，封签完毕。

中华人民共和国××省××市公证处
公证员（签名）　　　　