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曾用名公证书

（　　）××字第××号

　　根据××省××市户籍管理机关档案记载（或××单位公务人员档案记载），兹证明×××，（男或女，××年×月×日出生），原住××省××市××路××号（或现住在××国）从××年×月×日至××年×月×日曾用名为×××。

中华人民共和国××省××市（县）公证处
公证员（签名）　　　　　　