刑事反诉状

　　反诉人：（本诉被告人）基本情况
　　被反诉人：（本诉自诉人）基本情况
　　反诉请求：
　　__________________（写明追究被反诉人的刑事责任）
　　事实与理由：
　　__________________（写明被反诉人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况。要针对案情，根据法律规定和政策精神及犯罪构成原理，分析被反诉人行为的性质，说明应该如何处理）
　　证据来源：
　　__________________（证明被反诉人犯罪的证据名称、件数等）

第 [1] 页 共[2]页