实用新型专利请求书

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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　此框内容由专利局填写　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│（5）实用新型名称 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│（1）申请号（实用新型） │
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│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│（2）分案　提交日　　　 │
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│（6）发明人　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│（3）申请日　　　　　　 │
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│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│（4）　　　　　　　　　 │
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│（7）申请人　　　 │姓名或名称（代表）　　　　　　　　 国籍或所在地国家　　　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　　　│邮政编码　　　　　地址　　　　　 联系人姓名　　　　　　　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　　　│姓名或名称　　　　　　　　　　　 国籍或所在地国家　　　　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　　　│曲政编码　　　　　地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　│姓名或名称　　　　　　　　　　　 国籍或所在地国家　　　　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　　　│邮政编码　　　　　地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│（8）专利代理机构 │名称　　　　　　 代理机构代码　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　　　│邮政编码　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　│代理人姓名　　　　　　　　　　　 代理人证书号　　　　　　　　　　　　　 │
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│（9）分案申请　　 │原案申请号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　│原案申请日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　│（11）不丧失新颖性宽限期声明　　　　　│□已在中国政府主办或承认│
│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│的国际展览会上首次展出　│
│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│□已在规定的学术会议或技│
│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│术会议上首次发表　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│□　　　　　　　　　　　│
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│（10）要求优先权声明　│在先申请国别扭│在先申请日│在先申请号│　　　　　　　│　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│（12）权利要求项数每份项说明│
│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│书每份 页说明书附图 每份　页│
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│（13）实用新型名称　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│（14）申请文件清单 1．请求书　份每份　│（15）附加文件清单　　　　专利代理│（16）专利局审批│
│　 页 2．权利要求书　　 份每份　　页　│委托书　□　费用减缓请求书　　　　│　　　　　　　　│
│3．说明书　　份每份　 页 4．说明书附　│在先申请文件副本　□　□　□　　　│　　　　　　　　│
│图　　份每份　 页 5．说明书摘要　 份　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│
│每份　　页 6．摘要附图　　份每份　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│
│页　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│（17）申请人或代理机构签章　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│（18）收件人地址、姓名　　　　　 收件人←地址　□□□□□□　　　　　　　　　 收件人←姓名　│
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