实用新型专利请求书
请按照“填表注意事项”正确填写本表各栏
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│ 此框内容由专利局填写 │
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│（5）实用新型名称 │ │（1）申请号（实用新型） │
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│ │ │（2）分案 提交日 │
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│（6）发明人 │ │（3）申请日 │
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│ │ │（4） │
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│（7）申请人 │姓名或名称（代表） 国籍或所在地国家 │
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│ │邮政编码 地址 联系人姓名 │
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│ │姓名或名称 国籍或所在地国家 │
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│ │曲政编码 地址 │
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│ │姓名或名称 国籍或所在地国家 │
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│ │邮政编码 地址 │
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│（8）专利代理机构 │名称 代理机构代码 │
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│ │邮政编码 │
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│ │代理人姓名 代理人证书号 │
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│（9）分案申请 │原案申请号 │
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│ │原案申请日 │
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│ │（11）不丧失新颖性宽限期声明 │□已在中国政府主办或承认│
│ │ │的国际展览会上首次展出 │
│ │ │□已在规定的学术会议或技│
│ │ │术会议上首次发表 │
│ │ │□ │
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│（10）要求优先权声明 │在先申请国别扭│在先申请日│在先申请号│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │（12）权利要求项数每份项说明│
│ │ │ │ │书每份 页说明书附图 每份 页│
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│（13）实用新型名称 │ │
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│ │ │ │
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│（14）申请文件清单 1．请求书 份每份 │（15）附加文件清单 专利代理│（16）专利局审批│
│ 页 2．权利要求书 份每份 页 │委托书 □ 费用减缓请求书 │ │
│3．说明书 份每份 页 4．说明书附 │在先申请文件副本 □ □ □ │ │
│图 份每份 页 5．说明书摘要 份 │ │ │
│每份 页 6．摘要附图 份每份 │ │ │
│页 │ │ │
│ │ │ │
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│（17）申请人或代理机构签章 │
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│（18）收件人地址、姓名 收件人←地址 □□□□□□ 收件人←姓名 │
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