行政起诉状
（公民提起行政诉讼用）
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┃原告： ┃
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┃被告： ┃
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┃法定代表人： 职务： ┃
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┃诉讼请求： ┃
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┃事实与理由： ┃
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┃证据和证据来源，证人姓名和住址： ┃
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┃ 此致 ┃
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┃ 人民法院 ┃
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┃ 起诉人： ┃
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┃ 年 月 日┃
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┃附：本诉状副本 份 ┃
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