行政起诉状
（法人或其他组织提起行政诉讼用）

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┃原告：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃所在地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃法定代表人：　　　　　　　　　　　 职务：　　　　　　　　　　　　 ┃
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┃被告：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃法定代表人：　　　　　　　　　　　 职务：　　　　　　　　　　　　 ┃
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┃诉讼请求：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃事实与理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃证据和证据来源，证人姓名和住址：　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　 此致　　　　　　　　　　　　 ┃
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┃　　　　　　　人民法院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 起诉人：　　 ┃
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┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日┃
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┃附：本诉状副本　　份　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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