民事申诉状
(公民提起申诉用)

　　申诉人：
　　申诉人因××一案，对××人民法院×年×月×日(××)××字第××号民事判决(或裁定)，提出申诉。
　　请求事项

　　事实与理由

　　此致
人民法院
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申诉人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

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