民事反诉状

　　反诉人(本诉被告)：
　　被反诉人(本诉原告)：
　　反诉人就××一案，对被反诉人提起反诉。

　　反诉请求

　　事实与理由

　　证据和证据来源，证人姓名和住址

　　此致

人民法院
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　反诉人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

第 [1] 页 共[2]页