《行政诉讼证据文书样式(试行)》样式之二十
×××人民法院
行政裁定书
(证据保全)
(××××)×××字第××号
申请人……(姓名或名称、住所地等基本情况)。
被申请人……(姓名或名称、住所地等基本情况)。
本院在审理×××诉×××(当事人姓名或者名称及案由)纠纷一案中，×××(申请人姓名或者名称)于××××年××月××日向本院提出证据保全申请，请求……(写明当事人申请对何证据采取何种保全方法，当事人提供担保的情况)。
本院经审查认为，……(人民法院作出证据保全裁定的理由)。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第三十六条、最高人民法院《关于行政诉讼证据若干问题的规定》第二十七条的规定，裁定如下：……(保全的证据名称、数量等情况及保全方法)。
审判长×××
审判员×××
