《行政诉讼证据文书样式(试行)》样式之五
×××人民法院
变更合议庭组成人员及书记员
告知书
(××××)×××字第××号
×××：
本院受理的原告(或上诉人)×××与被告(或被上诉人)×××(写明当事人姓名或名称和案由)行政诉讼(或上诉)一案，因……(写明变更理由)，需变更本案合议庭组成人员，决定由×××担任审判长，与审判员(代理审判员)×××、×××组成合议庭进行审理，×××担任书记员。
根据《中华人民共和国行政诉讼法》第四十七条和《最高人民法院关于执行＜中华人民共和国行政诉讼法＞若干问题的解释》第四十七条之规定，当事人认为审判人员与本案有利害关系或者有其他关系可能影响公正审判的，有权申请回避，但应当说明理由；可以在案件开始审理时提出；申请回避事由在案件开始审理后知道的，应当在法庭辩论终结前提出。
以上事项，特此通知。
