送达回证

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　）字第　号

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│送达文书　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│送 达 人　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│受送达人　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│送达时间　　　　│　　　　　　　　│送达方式│　　　　　　　　　　　│
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│送达地点　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│受送达人签收　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日│
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│代收人签收　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日│
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│备 注　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（印章）　　│
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