申请单位(签章)　　　　　　　　　 负责人(签章)　　年　　月　　日

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│　企业名称地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　经济性质　　　　│　　　　　　│　　所属行业　　　│　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　│　主营　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　生产或经营范围　├────┼────────────────────────┤
│　　　　　　　　　│　兼营　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　主管部门　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　业务主管部门　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　企业人数　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　│　管理人员　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 其 ├──────┼─────────────────────────────┤
│ 中 │　技术人员　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　├──────┼─────────────────────────────┤
│　　│生产服务人员│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　负　责　人　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　电　　话　　　│　　　　　　│　　开户银行　　　│　　　　　　　　　　　　│
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│　　开业日期　　　│　　　　　　│　　帐　　户　　　│　　　　　　　　　　　　│
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