注：①经营范围中有法律、行政法规规定必须报经审批的项目的，国家有关部门可在“有关部门意见”栏签署意见并盖章。国家有关部门签署意见后，申请人可不再提交国家有关部门的批准文件。
②法律、行政法规规定设立公司必须报经审批的，申请人应填写“审批机关”和“批准文号”栏目。
③“住所”应填写市(县)、区(村)、街道名、门牌号。
④“企业类型”填“有限”或“股份”。
__________公司股东(发起人)名录
(A：法人)
┌──────┬─────┬──────┬─────┬─────┬─────┐
│ 法人名称 │法定代表人│出资额(万元)│百分比(％)│ 住 所 │ 备 注 │
├──────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
└──────┴─────┴──────┴─────┴─────┴─────┘
注：①“备注”栏填写下述字母：A．企业法人，B．社会团体法人，C．事业法人，D．国家授权的部门。
②“住所”栏只填省、市(县)名。
③本表不够填时，可复印续填，粘贴于后。
___________公司股东(发起人)名录
(B：自然人)
┌───┬────┬──────┬───────┬─────┬─────┐
│姓 名│ 性别 │ 住所 │ 身份证号码 │ 出资额 │ 百分比 │
│ │ │ │ │ (万元) │ (％) │
├───┼────┼──────┼───────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
└───┴────┴──────┴───────┴─────┴─────┘
注：本表不够填时，可复印续填，粘贴于后。
___________公司法定代表人履历表
┌───────┬────┬───────┬─────┬──────────┐
│ 姓 名 │ │ 性 别 │ │ │
├───────┼────┼───────┼─────┤ 一寸免冠 │
│ 出生日期 │ │ 学 历 │ │ 照片粘贴 │
├───────┼────┼───────┼─────┤ 处 │
│ 身份证号码 │ │ 联系电话 │ │ │
├───────┼────┼───────┼─────┤ │
│ 家庭住址 │ │ │ │ │
├──┬────┴──┬─┴───────┴─────┼──────────┤
│ │ 起止年月 │ 工作单位和部门 │ 职 务 │
│ ├───────┼───────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
│ ├───────┼───────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
│ ├───────┼───────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
│ ├───────┼───────────────┼──────────┤
│ 工│ │ │ │
│ 作├───────┼───────────────┼──────────┤
│ 简│ │ │ │
│ 历├───────┼───────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
│ ├───────┼───────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
│ ├───────┼───────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
│ ├───────┼───────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
│ ├───────┼───────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├──┴───────┴───────────┬───┴──────────┤
│ │ 谨此确认，本表所填内容不│
│ (身份证复印件粘贴处) │含虚假成分。 │
│ │法定代表人 │
│ │签 字____ │
│ │ 年 月 日│
└──────────────────────┴──────────────┘
__________公司董事会成员、经理、监事会成员情况
┌───┬───┬───┬───────┬─────────┬─────────┐
│ 姓名 │ 性别 │ 职务 │ 住所 │ 身份证号码 │ 产生方式 │
├───┼───┼───┼───────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼───┼───────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼───┼───────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼───┼───────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼───┼───────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┴───┴───┴───────┴─────────┴─────────┤
│ 以上所列人员符合《公司法》有关规定及国家有关法律、行政法规的要求 │
└───────────────────────────────────────┘
