┌───────┬──────┬─────┬───────┬──────┬─────┐
│　　人　　　　│　上年末　　│　　　　　│　　从　　　　│　上年末　　│　　　　　│
│　　员　　　　├──────┼─────┤　　业　　　　├──────┼─────┤
│　　编　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　人　　　　│　　　　　　│　　　　　│
│　　制　　　　│　本年度　　│　　　　　│　　数　　　　│　本年度　　│　　　　　│
├───────┼──────┴─────┼───────┼──────┴─────┤
│　开户银行　　│　　　　　　　　　　　　│　银行账号　　│　　　　　　　　　　　　│
├───────┼────────────┴───────┴────────────┤
│　　举　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　办　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　单　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　位　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　意　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　见　　　　│　　公章：　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　　　　 │
├───┬───┼─────────────────────────────────┤
│　　　│　受　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　│　理　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　│　人　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│登　　│　　　│　　签名：　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　　　　 │
│记　　├───┼─────────────────────────────────┤
│管　　│　审　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│理　　│　核　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│机　　│　人　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│关　　│　　　│　　签名：　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　　　　 │
│意　　├───┼─────────────────────────────────┤
│见　　│　负　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　│　责　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　│　人　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　│　　　│　　签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　│
│　　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───┴───┼─────────────────────────────────┤
│　　备　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　注　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└───────┴─────────────────────────────────┘

第 [1] [2] 页 共[3]页