确认债权数额及有无担保情况统计表

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│序号│债权人(单 │法人代表│　　　　申报　　　　　│　　　　 确认　　　　 │　　　　│
│　　│位或个人) │　　　　├──┬─────┬──┼────┬──────┤联系电话│
│　　│　　　　　│　　　　│时间│ 数额(元) │证据│数额(元)│有无财产担保│　　　　│
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│　　│　　　　　│　　　　│　　│本金│利息│　　│　　　　│　　　　　　│　　　　│
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│　　│　　　　　│　　　　│　　│　　│　　│合计│　　　　│　　　　　　│　　　　│
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