委托书

　　委托人姓名：
　　受委托人姓名：　　　　　　　　　性别
　　　　工作单位：
　　　　住　　址：　　　　　　　　　电话：

　　根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第四十条的规定，现委托　　　　　在我与　　　　　　　　　　　　　　　　　　　一案中，作为我参加诉讼的诉讼代理人。

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