申诉状

　　申诉人：
　　对方当事人：

　　　　 因　　　　　　一案，不服　　　　人民法院　　年　 月　 日(　)　　字第　 号　　 ，现提出申诉。申诉的理由和请求如下：

　　　　　　　此致
　　人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申诉人

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