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申请时间： 受理时间：
煤矿企业安全生产许可证变更申请书
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矿井名称
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国家煤矿安全监察局制样
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┃企│ 名称│ │ 主要负责人│ ┃
┃业│ │ │ │ ┃
┃情│ │ │ │ ┃
┃况│ │ │ │ ┃
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┃ │地址 │ │ 邮政编码│ ┃
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┃ │原安全生产许可证编号│ ┃
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┃矿│ 名称│ │ 主要负责人│ ┃
┃井│ │ │ │ ┃
┃情│ │ │ │ ┃
┃况│ │ │ │ ┃
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┃ │ 地址│ │ 邮政编码│ ┃
┠─┼───┴──────┬───────┴──────┴──────┨
┃ │原安全生产许可证编号│ ┃
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┃变│ 项目 │ 变更前 │ 变更后 ┃
┃更│ │ │ ┃
┃事│ │ │ ┃
┃项│ │ │ ┃
┃ │ │ │ ┃
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┃ │ 主要负责人│ │ ┃
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┃ │ 隶属关系│ │ ┃
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┃ │ 企业名称│ │ ┃
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┃ │ 改建 │ 项目名称 │ ┃
┃ │ 扩建 │ │ ┃
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┃ │ │ 项目验收单位 │ ┃
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┃ │ │ 项目验收文号 │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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