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煤矿企业安全生产许可证变更申请书

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煤矿企业安全生产许可证变更申请书

企业名称 

矿井名称 

经 办 人 

联系电话 

填写日期 

国家煤矿安全监察局制样




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┃企│ 名称│              │ 主要负责人│      ┃
┃业│   │              │      │      ┃
┃情│   │              │      │      ┃
┃况│   │              │      │      ┃
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┃ │地址 │              │  邮政编码│      ┃
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┃ │原安全生产许可证编号│                     ┃
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┃矿│ 名称│              │ 主要负责人│      ┃
┃井│   │              │      │      ┃
┃情│   │              │      │      ┃
┃况│   │              │      │      ┃
┠─┼───┼──────────────┼──────┼──────┨
┃ │ 地址│              │  邮政编码│      ┃
┠─┼───┴──────┬───────┴──────┴──────┨
┃ │原安全生产许可证编号│                     ┃
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┃变│  项目  │     变更前     │     变更后     ┃
┃更│      │            │            ┃
┃事│      │            │            ┃
┃项│      │            │            ┃
┃ │      │            │            ┃
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┃ │ 主要负责人│            │            ┃
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┃ │  隶属关系│            │            ┃
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┃ │  企业名称│            │            ┃
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┃ │    改建 │      项目名称   │            ┃
┃ │    扩建 │            │            ┃
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┃ │      │    项目验收单位  │            ┃
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┃ │      │    项目验收文号  │            ┃
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┃ │      │            │            ┃
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┃ │      │            │            ┃
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┃ │      │            │            ┃
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┃ │      │            │            ┃
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┃ │      │            │            ┃
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┃ │      │            │            ┃
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