申请编号： 受理编号：
申请时间： 受理时间：
煤矿企业安全生产许可证延期申请书
企业名称
矿井名称
经 办 人
联系电话
填写日期
国家煤矿安全监察局制样
填写说明
1．申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定，在许可证有效期届满时，可填写本申请书，直接办理延期手续。
2．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。
3．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。
4．申请延期安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、分公司），填写企业名称、企业情况和企业自我评估意见，不填写矿井名称、矿井情况栏目的内容。
5．申请延期安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和矿井自我评估意见，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。
6．企业或矿井申请延期安全生产许可证，应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定的条件进行自我评估，填写自我评估意见，在结论一栏中填写合格或不合格。
7．企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。
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┃企│ 名称 │ │主要负责人姓名 │ ┃
┃业│ │ │ │ ┃
┃情│ │ │ │ ┃
┃况│ │ │ │ ┃
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┃ │ 地址 │ │ 邮政编码 │ ┃
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┃ │原安全生产许可证编号│ ┃
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┃矿│ 名称 │ │主要负责人姓名 │ ┃
┃井│ │ │ │ ┃
┃情│ │ │ │ ┃
┃况│ │ │ │ ┃
┠─┼──────┼──────────────┼────────┼─┨
┃ │ 地址 │ │ 邮政编码 │ ┃
┠─┼──────┴───┬──────────┴────────┴─┨
┃ │原安全生产许可证编号│ ┃
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┃企业或矿井│ 条件 │结论┃
┃申请延期自│ │ ┃
┃我评估意见│ │ ┃
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┃ │严格遵守有关安全生产的法律法规和《煤矿企业安全生产│ ┃
┃ │许可证实施办法》 │ ┃
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┃ │取得安全生产许可证后，加强日常安全生产管理，未降低│ ┃
┃ │安全生产条件 │ ┃
┠─────┼─────────────────────────┼──┨
┃ │接受安全生产许可证颁发管理机关及煤矿安全监察机构的│ ┃
┃ │监督检查 │ ┃
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┃ │未发生死亡事故 │ ┃
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┃ 矿（井） │ ┃
┃ 意见 │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │主要负责人（签字） 单位盖章 ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
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┃ 煤矿或 │ ┃
┃ 分公司 │ ┃
┃ 意见 │主要负责人（签字） 单位盖章 ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
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┃ 集团公司 │ ┃
┃ 矿务局 │ ┃
┃ （公司） │ ┃
┃ 意见 │主要负责人（签字） 单位盖章 ┃
┃ │ ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
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