申请编号： 受理编号：
申请时间： 受理时间：
煤矿企业安全生产许可证申请书
企业名称
矿井名称
经 办 人
联系电话
填写日期
国家煤矿安全监察局制样
填写说明
1．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。
2．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。
3．申请安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、矿务局、分公司），填写企业名称、企业情况和自我评估表，不填写矿井名称、矿井情况。
4．申请安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和自我评估表，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的企业名称和企业情况。
5．经济类型、隶属关系应与采矿许可证一致。
6．联系电话一栏填写固定电话号码。
7．矿井开拓方式一栏填写立井、斜井、平峒或露天。
8．矿井核定能力一栏中新建矿井填写设计能力，生产矿井填写核定能力或改扩建后的核定能力。
9．企业和矿井申请领取安全生产许可证，应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》中第二章规定的安全生产条件逐条进行自我评估，在申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表中填写评估结果，在自我评估意见栏目中填写自我评估意见。其中，企业填写序号第1-8项；井工煤矿填写序号第1-7项和9-26项；露天煤矿填写序号第1-7项和27-35项。表格填写不下可另附文件说明。
10．企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。
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┃企│ 名称 │ │ 主要负责人 │ ┃
┃业│ │ │ │ ┃
┃情│ │ │ │ ┃
┃况│ │ │ │ ┃
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┃ │ 地址 │ │ 邮政编码 │ ┃
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┃ │ 经济类型 │ │隶属关系 │ │从业人员人│ ┃
┃ │ │ │ │ │数 │ ┃
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┃矿│ 名称 │ │ 主要负责人 │ ┃
┃井│ │ │ │ ┃
┃情│ │ │ │ ┃
┃况│ │ │ │ ┃
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┃ │ 地址 │ │ 邮政编码 │ ┃
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┃ │ 经济类型 │ │隶属关系 │ │从业人员人│ ┃
┃ │ │ │ │ │数 │ ┃
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┃ │ 采矿 │发证机│ │证号│ ┃
┃ │ 许可证 │关 │ │ │ ┃
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┃ │投产验收单位│ │验收批准│ ┃
┃ │ │ │文号 │ ┃
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┃ │ 投产日期 │ 年 月│可采储量 │ 万吨│煤种│ ┃
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┃ │ 矿井开拓方式 │ │开采煤层│ ┃
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┃ │矿井通风能力│ 万吨/年│矿井核定│ 万吨/年│瓦斯等级│ ┃
┃ │ │ │生产能力│ │ │ ┃
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┃ 矿（井） │ ┃
┃ 意见 │ ┃
┃ │主要负责人（签字） 单位盖章 ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
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┃ 煤矿或 │ ┃
┃ 分公司 │ ┃
┃ 意见 │ ┃
┃ │ ┃
┃ │主要负责人（签字） 单位盖章 ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
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┃ 集团公司 │ ┃
┃ 矿务局 │ ┃
┃ （公司） │ ┃
┃ 意见 │主要负责人（签字） 单位盖章 ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
┃ │ ┃
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