(　)字第　号

　　　　　　　　　　　 省　　市(县)儿童(社会)福利院
　　　　　　　　　　　　　　　　弃婴捡拾证明

　　(姓名)男、女于　　年　　月　　日在　　　　 被捡拾。由　　　　　 派出所查找其亲生父母而无下落，送入本院监护收养，特此证明。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　儿童(社会)福利院(章)

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