(　)字第　号

　　　　　　　　　　 省　　市(县)儿童(社会)福利院
　　　　　　　　　　　　　　 监护人证明

　　(姓名)男、女于　　年　　月　　日出生。系弃婴(儿)、孤儿。于　　年　　月　　日由送入本院收养，并经公安部门注册登记户口。该儿童自入我院起，我院即成为其法定监护人。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 儿童(社会)福利院(章)

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