双方申请人签字并按指纹
申请人________年______月_____日
申请人________年______月_____日
审查处理结果
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│ 有关单位调解意见 │ │
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│ 审查处理结果 │ │
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│ 登记日期 │ 年 月 日 │
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│ 结婚证字号 │ 字第 号 │
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│ 承办机关名称及婚姻 │ │
│ 登记管理员签名 │ │
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│ 当事人领证签名并按指纹 │男方： │女方： │
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│ 领证日期 │ 年 月 日│ 年 月 日 │
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说明：
(一)本申请书正面各栏由双方当事人如实填写，如不会写字，可委托承办人代写。但申请人双方必须分别签名并按指纹。
(二)本申请书背面前5栏由婚姻登记管理员填写，后2栏由当事人填写。
(三)“职业”栏填：专业、技术人员，国家机关、党群组织、企事业单位负责人，办事人员和有关人员，商业工作人员，服务性工作人员，农、林、牧、渔劳动者，生产工人、运输工人和有关人员，其他劳动者，无业人员。
(四)未实行居民身份证的地区，在“居民身份证编号”栏填户籍证明。
(五)“登记日期”应与“领证日期”及《离婚证》的发证日期一致。
