存根　　　 ┊　　　　不予调整伤残等级决定书
　　　　　　　　　　 ┊　　　　　　　　　文号：
　　文号：　　　　　 ┊　　经审查，(申请人)提出的调整伤残等级申请：
　　　　　　　　　　 ┊
　　申请人：　　　　 ┊　　1．残情达不到《革命伤残军人评定伤残等级
　　　　　　　　　　 ┊　　　 的条件》中相应的伤残等级；
　　理由：　　　　　 ┊　　2．其他。
　　　　　　　　　　(章)　 依据《伤残抚恤管理暂行办法》第六条的规定，
　　送达时间：　　　 ┊　　　 决定不予调整伤残等级。如不服本决定，
　　　　　　　　　　 ┊　　　 可于收到决定书之日起60日内，向本级人民
　　审批人：　　　　 ┊　　　 政府或上一级民政部门申请行政复议。
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　　填发人：　　　　 ┊　　　　　　　　　　　　　　　　 民政局(章) 
　　　　　　　　　　 ┊　　　　　　　　　　　　　　　 或优抚专用章
　　年　月　日　　　 ┊　　　　　　　　　　　　　　　　年 月　日