强制许可使用费数额裁决请求书
请按照本表背面“填表注意事项”正确填写本表各栏
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│ ① │ 姓名或名称 联系人 │
│ 请 │ 姓 名 │
│ 求 ├──────────────────────────────────────┤
│ 人 │ 邮 政 地 址 │
│ │ 编 码 │
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│ ② │ 名 称 代理机构 │
│ 专 │ 代 码 │
│ 利 ├──────────────────────────────────────┤
│ 代 │ 邮 政 地 址 │
│ 理 │ 编 码 │
│ 机 ├──────────────────────────────────────┤
│ 构 │ 代理人姓名 代理人 电 话 │
│ │ 证书号 │
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│ ③根据专利法第五十四条规定请求对下述专利的使用费数额予以裁决 │
│ 专利号_________________申请日___________________________ │
│ 强制许可号_____________专利权人(代表)___________________ │
│ 发明创造名称____________________________________________ │
│ │
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│④请求裁决的理由 │
│ │
│ │
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│⑤附件清单 │
│ □双方未能达成协议的证明文件 │
│ □ │
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│⑥请求人或代理机构签章 │⑦专利局处理意见 │
│ │ │
│ │ │
│ 年 月 日 │ 年 月 日 │
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