强制许可使用费数额裁决请求书

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│　①　│　姓名或名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 联系人　　　　　　　 │
│　请　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 姓　名　　　　　　　 │
│　求　├──────────────────────────────────────┤
│　人　│　邮　政　　　　　　　　地　址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　│　编　码　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　②　│　名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代理机构　　　　　　 │
│　专　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代　　码　　　　　　 │
│　利　├──────────────────────────────────────┤
│　代　│　邮　政　　　　　　　　地　址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　理　│　编　码　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　机　├──────────────────────────────────────┤
│　构　│　代理人姓名　　　　　　　　　代理人　　　　　　　　　电　　话　　　　　　　│
│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　证书号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　③根据专利法第五十四条规定请求对下述专利的使用费数额予以裁决　　　　　　　　　　　│
│　　专利号_________________申请日___________________________　　　　　　　　　　　　│
│　　强制许可号_____________专利权人(代表)___________________　　　　　　　　　　　　│
│　　发明创造名称____________________________________________　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│④请求裁决的理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│⑤附件清单　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　□双方未能达成协议的证明文件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│⑥请求人或代理机构签章　　　　　　　　　　　│⑦专利局处理意见　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　│　　　　　　　　　　　　　 年　月　日 │
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