受理号_________

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│①│名称(或姓名)　　　　　　　　　　　　　│证件号　　　　　　　　　　　　　│
│申├───────────────────┼────────────────┤
│请│国籍及地址　　　　　　　　　　　　　　│邮政编码　　　　　　　　　　　　│
│者├───────────────────┼────────────────┤
│　│代理姓名　　　　　　　　　　　　　　　│电　　话　　　　　　　　　　　　│
├─┼───────────────────┴────────────────┤
│②│名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│代├───────────────────┬────────────────┤
│理│详细地址　　　　　　　　　　　　　　　│邮政编码　　　　　　　　　　　　│
│者├───────────────────┼────────────────┤
│　│代表人姓名　　　　　　　　　　　　　　│证件号　　　　　　　　　　　　　│
│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　├────────────────┤
│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│电　话　　　　　　　　　　　　　│
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│③软件名称　　　　　　　　　　　　　　　　│版本号　　　　　　　　　　　　　│
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│　　登记号　　　　　　　　　　　　　　　　│登记日期　　　　　　　　　　　　│
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│④根据《计算机软件登记办法》第　　条之规定，特申请封存本登记软件的下述部分：│
│　□全部源代码　　　份　每份　　页　□部分源代码　　　份　每份　　页　　　　│
│　□　　　　　　　　　　　　　　　　□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│封存目的　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│⑤　保存期间　自　　　年　　　月　　　日至　　　年　　　月　　　日　　　　　│
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│⑥　保管费　　　　 元已通过　　　　缴纳。收据号　　　　　　　　　　　　　　 │
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│⑦申请者签字(盖章)　　　　　　　│软件登记中心意见　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　年　　月　　日　│　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　│
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