受理号_________
软件源码封存保管申请表
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│①│名称(或姓名) │证件号 │
│申├───────────────────┼────────────────┤
│请│国籍及地址 │邮政编码 │
│者├───────────────────┼────────────────┤
│ │代理姓名 │电 话 │
├─┼───────────────────┴────────────────┤
│②│名称 │
│代├───────────────────┬────────────────┤
│理│详细地址 │邮政编码 │
│者├───────────────────┼────────────────┤
│ │代表人姓名 │证件号 │
│ │ ├────────────────┤
│ │ │电 话 │
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│③软件名称 │版本号 │
├─────────────────────┼────────────────┤
│ 登记号 │登记日期 │
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│④根据《计算机软件登记办法》第 条之规定，特申请封存本登记软件的下述部分：│
│ □全部源代码 份 每份 页 □部分源代码 份 每份 页 │
│ □ □ │
│封存目的 │
│ │
│ │
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│⑤ 保存期间 自 年 月 日至 年 月 日 │
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│⑥ 保管费 元已通过 缴纳。收据号 │
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│⑦申请者签字(盖章) │软件登记中心意见 │
│ │ │
│ │ │
│ 年 月 日 │ 年 月 日 │
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