生存公证书

　　　　　　　　　　　　　　　　 (　　)　　字第　　号

　　根据实地调查(或　　　 提供的　　　 证明)，兹证明　　　 ，男(或女)　　 年　月　日出生，至今尚健在。现住　　省　　市　　路　　号(或　　　　 养老院)。

　　　　　　　　　　　 中华人民共和国　　省　　市(县)公证处

第 [1] 页 共[2]页