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年 月 日
公证书
( ) 字第 号
申请人： (基本情况)
公证事项： 股份有限创立大会暨第一届股东大会根据 股份有限公司筹委会申请，公证员 、 对 年 月 日在 (地点)举行的 (股份有限公司名称)创立大会暨第一届股东大会进行了现场公证。
经审查，公司发起人 、 、 、 、(企业名称)符合法律规定的条件，公司筹委会所提交的设立公司的 (列明发文单位名称、文件名称及文件编号)批准文件和 (验资单位名称)出具的验资证明是法定机构出具的。
经审查监督， 股份有限公司创立大会暨第一股东代表大会的股东及股东代理人共 名(其中股东代理人 名)代表股份 万股，占全部股份总额的 ％。上述股东及股东代理人代表资格合法，所代表的股份符合法定数额，创立大会由 主持，并以投票表决方式通过了以下决议：
一、通过了发起人关于筹办公司情况报告。 名赞成，代表股份 万股， 名反对，代表股份 万股， 名弃权，代表股份 万股。
二、通过了公司章程。 名赞成，代表股份 万股， 名反对，代表股份 万股， 名弃权，代表股份 万股，(公司章程如未获得通过亦应注明表决结果)。
三、选举 、 、 (当选董事姓名)为公司董事，组成公司第一届董事会。 名赞成，代表股份 万股， 名反对，代表股份 万股， 名弃权，代表股份 万股，(当选董事会得票率不同应具体注明或将表决记录作为公证书附件)。
四、选举 、 、 (当选监事姓名)为公司监事，组成公司第一届监事会。 名赞成，代表股份 万股， 名反对，代表股份 万股， 名弃权，代表股份 万股，(当选监事会得票率不同应具体注明或将表决记录作为公证书附件)。
……(大会通过其他决议及表决结果应逐项列明)
经审查监督， 股份有限公司创立大会暨第一届股东代表大会的会议程序、表决方式及所通过各项决议真实、合法、有效。 、 及记录员 在创立大会暨第一届股东代表大会会议记录上的签名(印章)属实。
下列附件是本公证书的组成部分：
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