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对本次创立大会暨第一届股东代表大会通过的各项决议的合法有效性，公证员将以公证书形式予以确认。
中华人民共和国 公证处
公证员
年 月 日
公证书
( ) 字第 号
申请人： (基本情况)
公证事项： 股份有限创立大会暨第一届股东大会根据 股份有限公司筹委会申请，公证员 、 对 年 月 日在 (地点)举行的 (股份有限公司名称)创立大会暨第一届股东大会进行了现场公证。
经审查，公司发起人 、 、 、 、(企业名称)符合法律规定的条件，公司筹委会所提交的设立公司的 (列明发文单位名称、文件名称及文件编号)批准文件和 (验资单位名称)出具的验资证明是法定机构出具的。
经审查监督， 股份有限公司创立大会暨第一股东代表大会的股东及股东代理人共 名(其中股东代理人 名)代表股份 万股，占全部股份总额的 ％。上述股东及股东代理人代表资格合法，所代表的股份符合法定数额，创立大会由 主持，并以投票表决方式通过了以下决议：
一、通过了发起人关于筹办公司情况报告。 名赞成，代表股份 万股， 名反对，代表股份 万股， 名弃权，代表股份 万股。
二、通过了公司章程。 名赞成，代表股份 万股， 名反对，代表股份 万股， 名弃权，代表股份 万股，(公司章程如未获得通过亦应注明表决结果)。
三、选举 、 、 (当选董事姓名)为公司董事，组成公司第一届董事会。 名赞成，代表股份 万股， 名反对，代表股份 万股， 名弃权，代表股份 万股，(当选董事会得票率不同应具体注明或将表决记录作为公证书附件)。
四、选举 、 、 (当选监事姓名)为公司监事，组成公司第一届监事会。 名赞成，代表股份 万股， 名反对，代表股份 万股， 名弃权，代表股份 万股，(当选监事会得票率不同应具体注明或将表决记录作为公证书附件)。
……(大会通过其他决议及表决结果应逐项列明)
经审查监督， 股份有限公司创立大会暨第一届股东代表大会的会议程序、表决方式及所通过各项决议真实、合法、有效。 、 及记录员 在创立大会暨第一届股东代表大会会议记录上的签名(印章)属实。
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