__________人民法院
调解协议
时 间：_________年______月______日_______时
地 点：_________________________________
审判员：_________________________________
书记员：_________________________________
原 告：_________________________________
被 告：_________________________________
第三人：_________________________________
本院于_________年_______月________日立案受理了原告诉被告______________________一案。经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
……(协议的内容)
……(诉讼费用的负担)
双方当事人一致同意，本调解协议经双方当事人在调解协议上签名、捺印起生效。
上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。
原 告：(签名或捺印)
被 告：(签名或捺印)
第三人：(签名或捺印)
审判员：(签字)
书记员：(签字)
_____年____月___日
