___________人民法院
送达回证
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│ 案 由 │ │案 号│ ( ) 字第 号 │
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│送达文书 │ │
│名称和件数│ │
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│受送达人 │ │
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│送达地址 │ │
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│受送达人 │ 签名：_________ │
│签名或捺印│ _______年______月______日 │
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│代收人及 │ 签名：__________ │
│代收理由 │ _______年______月______日 │
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│ 备 考 │ │
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