___________人民法院
　送达回证

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│　案　由　│　　　　　　　　　　　│案　号│ (　　)　字第　号　 │
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│送达文书　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│名称和件数│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│受送达人　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│送达地址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│受送达人　│　　　　　　　　　　　　 签名：_________　　　　　　│
│签名或捺印│　　　　　　　　　　　　 _______年______月______日　│
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│代收人及　│　　　　　　　　　　　　 签名：__________　　　　　 │
│代收理由　│　　　　　　　　　　　　 _______年______月______日　│
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│　备　考　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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