_________人民法院
　口头起诉登记表

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│原告：　　　　　　　　　　　　　　　　│被告：　　　　　　　　　　　　　　　│
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│住所：　　　　　　　　　　　　　　　　│住所：　　　　　　　　　　　　　　　│
│送达地址：　　　　　　　　　　　　　　│送达地址：　　　　　　　　　　　　　│
│邮政编码：　　　　　　　　　　　　　　│邮政编码：　　　　　　　　　　　　　│
│电话：　　　　　　　　　　　　　　　　│电话：　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│诉讼请求：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│事实和证据：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　上述内容经法院工作人员________向原告当面宣读后，原告表示该内容与其口述内│
│容无异。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 原告签名或捺印　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　_________年_______月_______日　　 │
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法院工作人员　签名　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　_______年______月______日　　 │
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